Complaint Request/ Formularz Reklamacyjny
Applicant / Wnioskodawca

Сustomer/ Klient	
	
Address / Adres 		
Contact person
/ Osoba kontaktowa		
Phone / Telefon		
Fax				
e-mail				

No. Item/ Nr części (artykułu)		Invoice date / Data wystawienia faktury		
Quantity / Ilość		Invoice no. / Numer faktury		
Description / Opis				

Reason for complaint
/ Powód do reklamacji	
	
Vehicle type and chassis number / Typ pojazdu i numer podwozia		
Date of mounting / Data montażu	
	
Date of re-mounting / Data demontażu	
	
Used time of the damaged part/ Okres eksploatacji uszkodzonej części		

Date / Data	
	
Signature / Podpis (odręczny)
		
Stamp / Pieczęć